FORMULIR

Permintaan Informasi Publik

Silakan isi data yang diperlukan dengan lengkap dan benar.

Tanggal Permintaan *

1. Identitas Pemohon

Nama Lengkap *

Alamat *

Pekerjaan/Jabatan *

Nomor Telepon *

Email *

Upload Tanda Pengenal (KTP/SIM/Paspor) *

Maksimum ukuran file 2MB (JPG, PNG, PDF)

2. Informasi yang Diminta dan Tujuan Penggunaan Informasi

Informasi yang Diminta (uraian jelas) *

Tujuan Penggunaan Informasi *

3. Cara Memperoleh Informasi *

Melihat/Membaca/Mendengarkan/Mencatat Salinan Informasi

Mendapatkan Salinan Informasi (Hardcopy/Softcopy)

4. Cara Mendapatkan Salinan Informasi *

Mengambil Langsung

Dikirim melalui Pos

Dikirim melalui Email

Permintaan Terkirim!

Terima kasih. Data yang Anda kirimkan telah kami terima dan akan kami proses sesuai dengan prosedur yang berlaku.